Anche se non parliamo di accadimenti frequenti, in alcune circostanze può succedere che la mandibola si indebolisca e rischi di subire fratture a causa della cosiddetta osteonecrosi.

Con questo termine intendiamo una vera e propria morte del tessuto osseo dovuta a mancato o insufficiente apporto di sangue.

Si tratta di una patologia di tipo infettiva e necrotizzante, che avanza progressivamente e che, se non presa per tempo, può essere molto difficile da curare.

Tale problematica si può riscontrare:

• in pazienti malati di osteoporosi;
• ma anche in pazienti oncologici con metastasi ossee, ai quali viene solitamente prescritto l’assunzione di farmaci cosiddetti antiangiogenetici.

Essi vengono chiamati con questo termine, in quanto impediscono la formazione di nuovi vasi sanguigni e, contestualmente, al tumore di alimentarsi.

Il fatto che tale patologia si presenti proprio a livello mandibolare può essere dovuto proprio a ciò che accade internamente al cavo orale, dove si verificano microtraumi dovuti alla masticazione e casi di infezione relativi alla normale contaminazione microbica li presente.

Osteonecrosi da farmaci bifosfonati assunti contro l’osteoporosi

Oltre a queste problematiche, l’osteonecrosi della mandibola si può sviluppare anche in caso di assunzione di altre tipologie di farmaci, solitamente prescritti contro l’osteoporosi e, in generale, tutte le patologie che coinvolgono l’apparato scheletrico.

È il caso dei cosiddetti farmaci bifosfonati (1), che bloccano il riassorbimento osseo e quindi il fisiologico ricambio cellulare.

Bloccando questo tipo di attività abbiamo la possibilità di irrigidire la struttura ossea, consentendo a chi è affetto da osteoporosi (ma anche tumori con metastasi ossee) di limitare il decorso di questo tipo di malattie.

Purtroppo nel caso dell’osteonecrosi mandibolare, vuoi per il notevole turnover osseo, vuoi per ragioni vascolari, vi è la possibilità di insorgenza di una necrosi in seguito all’assunzione di alcuni tipi di bifosfonati.

Pazienti a rischio insorgenza di casi di osteonecrosi mandibolare

Sicuramente ci riferiamo a coloro che:

• assumono farmaci bifosfonati per endovena o per via intramuscolare;

Vi sarebbe la possibilità di assumere questi bifosfonati anche per via orale, e questo è sicuramente il caso nel quale si ottengono meno problematiche.

In questo caso una parte di ciò che viene assunto è facilmente eliminato per via intestinale, mentre in caso di uso intramuscolare o endovenoso non è così, poichè il farmaco è come se rimanesse nell’organismo a vita.

• eseguono un percorso di chemioterapia per carcinoma alla mammella (che possono portare ad avere metastasi ossee);
• eseguono trattamenti ormonali che inducono alla riduzione della struttura ossea;
• soffrono di osteoporosi importante e assumono, su prescrizione medica, questo tipo di farmaci per prevenire le conseguenze.

Come riconoscere un caso di osteonecrosi mandibolare

Un caso di osteonecrosi mandibolare non è sempre facilmente riconoscibile, proprio perché spesso asintomatico.

Ma solitamente l’osteonecrosi mandibolare dovuta ad assunzione di bifosfonati si riconosce nel momento in cui, successivamente a un intervento di estrazione dentale, si assiste a un lentissimo processo di guarigione, che in alcuni casi potrebbe venir proprio a mancare!

Ad esempio, si pensi ai classici casi di rimozione di un dente del giudizio, aspetto di cui tratta in maniera approfondita lo studio odontoiatrico Falchetti nelle pagine del suo blog.

Ma pensiamo anche a qualunque trattamento di chirurgia orale che preveda un forte stress per la parte operata e che non riesce a guarire completamente!

In caso di osteonecrosi conclamata, essa si noterà soprattutto per (2):

• la presenza di osso esposto nel cavo orale;
• la presenza di ulcerazioni sulla mucosa orale con affioramento di osso necrotico;
• la presenza di pus;
• sanguinamento sulla zona, con possibilità di estensione delle lesioni anche ad aree limitrofe.

Chiaramente, la presenza di questa sintomatologia viene accompagnata da un forte senso di fastidio e dolore, cosa che rende molto complicato eseguire una regolare igiene orale quotidiana.

Inoltre non è raro che chi presenta tale problematica possa incorrere più facilmente in altre complicazioni, come:

• ascessi dentali;
• tumefazioni;
• infiammazioni;

Sono tutte problematiche che, a causa della co-presenza dell’osteonecrosi mandibolare, riescono difficilmente a essere facilmente curate, tant’è che il rischio è quello che si possano cronicizzare nel tempo!

Come limitare il rischio di osteonecrosi mandibolare da bifosfonati

Come abbiamo visto, l’insorgenza di una osteonecrosi mandibolare risulta decisamente più probabile in pazienti che eseguono una terapia con bifosfonati.

Questo non vuol dire che dobbiamo evitare totalmente di eseguire tali terapie, considerando che stiamo parlando di cure, in alcuni casi, davvero necessarie.

Possiamo quindi, se è necessario eseguire delle terapie odontoiatriche, valutare differenti modalità di approccio, tra:

• pazienti che ancora devono iniziare la terapia con bifosfonati;
• pazienti che assumono bifosfonati ma asintomatici;
• pazienti che assumono bifosfonati e sintomatici.

Cosa fare prima di iniziare la terapia

Nel caso in cui non sia ancora stata iniziata questa terapia è buona norma rivolgersi al proprio odontoiatra di fiducia per valutare la condizione del proprio cavo orale.

Attraverso un buon check-up, corredato da un’igiene orale professionale, si ha modo di ottimizzare la condizione della dentatura, evitando così di dover ricorrere a correttivi a trattamento iniziato.

Nel caso in cui si debbano eseguire interventi di chirurgia orale è sicuramente indicato attendere una completa guarigione della parte, prima di iniziare la terapia con bifosfonati.

Sarebbero da sconsigliare eventuali trattamenti di implantologia, se effettuati a ridosso delle cure con questi farmaci.

Questo, proprio perché la loro assunzione può creare problematiche alla successiva rigenerazione dell’osso, con conseguente processo di osteointegrazione.

Cosa fare se si è già iniziata la terapia

Se si stanno già assumendo i bifosfonati, bisogna distinguere dal paziente che non presenta alcun sintomo di osteonecrosi mandibolare e chi ha dei sintomi conclamati.

Nel primo caso bisogna valutare attentamente la condizione di salute del cavo orale, puntando su procedure conservative e monitoraggio costante della dentatura.

E se fosse necessario dover eseguire un intervento? In questo caso sarà indispensabile attuare trattamenti che minimizzino il più possibile il trauma nella parte, consentendo così un più facile processo di guarigione.

Nel caso in cui il paziente abbia già una sintomatologia riconducibile a osteonecrosi mandibolare (3), è necessario che il dentista valuti attentamente il caso, identificando:

• terapie non invasive atte a ridurre la sintomatologia dolorosa;
• terapie antibiotiche;
• monitoraggio frequente dell’andamento della lesione per decidere se è il caso di ricorrere al contributo di un chirurgo maxillo-facciale.

Eventuali interruzioni della terapia con bifosfonati devono sempre essere stabilite da un confronto tra il proprio medico e l’odontoiatra stesso.

Disclaimer

Questi testi hanno scopo divulgativo, non vanno intesi come indicazione di diagnosi e cura di stati patologici e non vogliono sostituirsi in alcun modo al parere del Medico.

Bibliografia

1. (s.d.). Versus Arthritis – What are bisphosphonates?
2. (s.d.). MSD Manuale – Sintomatologia dell’osteonecrosi della mandibola.
3. (s.d.). Daniela Adamo – La terapia della osteonecrosi da bifosfonati.